Financement des médicaments à l’hôpital

Financement des médicaments à l’hôpital et évolution de la « Liste en sus »

Avec la mise en place de la tarification à l’activité (T2A) à l’hôpital en 2004, les autorités ont choisi de créer en parallèle un dispositif dérogatoire, la « liste en sus », pour assurer le financement des produits innovants et coûteux, comme les anticancéreux ; l'objectif étant de garantir l’accès de tous les patients à ces produits quels que soient le lieu d’hospitalisation, de faciliter le développement de nouvelles thérapeutiques et d’assurer la diffusion du progrès technique. Ce dispositif s'est avéré très efficace et a permis à la France d’être reconnue pour son engagement dans l’accès aux innovations, dans la lutte contre le cancer (Plans Cancer 1, 2 et 3) ainsi que pour son engagement à mettre le patient au centre du système de soin, quels que soient son âge et sa situation.

Ces dernières années cependant, ce dispositif est régulièrement pointé du doigt par les pouvoirs publics du fait de son coût de 3 milliards d’euros. Ce montant représente 10% des dépenses des médicaments, ou 2% de l’ensemble des dépenses de l’assurance maladie ; c’est-à-dire moins que les transports des personnes (ambulances, VSL, taxis) qui représentent 4,4 milliards d’euros.

Ce dispositif dérogatoire est pourtant un système régulé, contrôlé et évolutif au cours du temps avec des inscriptions/radiations fixées par arrêté ministériel et des prix déterminés comme c’est le cas pour les produits disponibles en ville par le Comité Economique des Produits de Santé (représentants de l’Assurance Maladie et des assurance complémentaires, du Ministère de la Santé, de l’Economie, de la Recherche et de l’Industrie). Les prix des médicaments sont d’ailleurs régulièrement revus à la baisse en fonction des nouvelles indications, de l’évolution de la prise en charge et du contexte économique.

Alors que le système français permettait jusque-là d’offrir toutes les molécules innovantes aux patients, aujourd’hui, les autorités de santé semblent vouloir encore restreindre les conditions d’inscription sur la liste en sus, en ne permettant plus l’inscription des innovations dites incrémentales ou « pas à pas » alors que dans certaines pathologies comme le cancer, la succession de progrès incrémentaux permet in fine d’obtenir des  avancées majeures dans le traitement de la maladie. On peut citer en exemple, le cancer du poumon pour lequel l'introduction entre 1989 et 2012 de nouveaux traitements apportant une amélioration « mineure » de la prise en charge, a permis de plus que tripler la survie globale des patients, en passant de moins de 6 mois à 18 mois en moyenne, ou encore le cancer colorectal métastatique pour lequel la survie globale a été multipliée par 2 entre 2000 et 2013 avec l'introduction de plusieurs nouveaux traitements considérés comme apportant chacun une amélioration « mineure » par rapports aux alternatives existantes.

En limitant davantage les conditions d’inscription sur la liste en sus, les autorités risquent de remettre en cause, non seulement l’image de la France, connue jusqu’alors comme un pays soutenant et favorisant l’innovation, mais aussi le principe fondamental d’égalité d’accès aux traitements pour tous les patients quel que soit leur lieu d’hospitalisation. En effet, même en baissant de 50% le prix des médicaments, ils ne sont généralement pas finançables au sein des tarifs des prestations d’hospitalisation s’ils ne sont pas inscrits sur la liste en sus ; ces médicaments seraient donc accessibles uniquement aux patients traités dans des établissements de santé disposant de marges de manœuvre budgétaires suffisantes.

Même si certaines innovations ne semblent pas majeures d’un premier abord, elles peuvent être l’étape nécessaire pour l’innovation suivante et peuvent avoir un intérêt dans l’évolution de la prise en charge de la pathologie. Ne pas permettre le financement des innovations incrémentales s’apparenterait à une non-reconnaissance de ces avancées thérapeutiques lors que la succession ou l’association d’innovations incrémentales peut aboutir à des avancées majeures dans le traitement de certaines maladies.

Si la question du juste prix peut se poser, le patient doit rester au cœur des priorités. Ne plus financer les innovations incrémentales au profit des innovations de rupture priverait les patients de traitements qui peuvent aussi constituer des avancées dans la prise en charge de leur pathologie, et parfois même les seules avancées, puisque les innovations de rupture sont loin d'être la norme dans certains domaines, en particulier la cancérologie. Un durcissement de la politique actuelle déjà restrictive des pouvoirs publics présente donc des risques majeurs pour le financement des produits à l’hôpital et pour l’innovation.

Dans ce contexte, il est urgent et indispensable de lancer une réflexion de fond avec les parties prenantes afin de trouver un système d’évaluation permettant de reconnaitre l’innovation incrémentale et de trouver un système pérenne de financement des produits hospitaliers. Il en va de l’égalité d’accès aux soins pour tous les patients français, de l’attractivité et de la compétitivité de la France.